Date MM slash DD slash YYYY I. INFORMATIONS PERSONNELLESPrénomNomDate de naissance MM slash DD slash YYYY ÂgeSexe F H Poids (lbs)# de téléphone primaireCellulaireCourrielPointure chaussuresAdresseVilleCode postalOccupationAvez-vous des assurances? oui non Contact d’urgence# téléphoneLien de parentéRéférence Ami Famille En passant Internet Pages Jaune Brochure II. HISTORIQUE MÉDICALDouleur Aucune Intermittente Constante Motif de consultation (Ongles incarnés, Verrues, cors, autres) :ALLERGIESCochez la (les) condition(s) médicale(s) qui vous concerne Diabète Hypercholestérolémie Hypertension artérielle Insuffisance artérielle Insuffisance veineuse Caillots sanguins Maladie cardiaque Maladie hépatique Insuffisance rénale Arthrose Arthrite rhumatoïde Goutte Ostéoporose Ulcères ou brûlures d’estomac Psoriasis Eczéma Enceinte/Allaite Autre AutreÊtes-vous enceinte? oui non Allaitement (mois)MédicamentsÉcrivez les noms des médicaments que vous prenez si vous n’avez pas amené votre liste du pharmacien Je ne prends aucun médicament J’ai amené ma liste des médicaments Mes médicaments Mes médicamentsIII. CONTACTS MÉDICAUXMédecin de familleMédecin spécialisteIV. AUTORISATION J’autorise mon podiatre à documenter mes lésions à l’aide de photos ou de vidéos si nécessaire. V. SIGNATURE DU PATIENT* En apposant ma signature, je consens à régler les frais reliés à la consultation. (En apposant ma signature, je consens à régler les frais reliés à la consultation de base et aux frais connexes s’il y a lieu, dû au diagnostic du clinicien.) †Le parent doit signer si l’enfant à moins de 14 ans. +VEUILLEZ NOTER QUE DES FRAIS DE 40$ PEUVENT ÊTRE APPLICABLES LORS DE RETARD OU ABSENCE.
